“医疗经济学”以美国为鉴

作者:山石 (本站主人)

近日世界各大新闻机构都争相报道一个新闻:一对澳大利亚夫妇在加拿大产下仅怀孕 26 个星期女婴,女婴在重症监护室呆了三个月,医疗账单高达 100 万美元。最后医院和这对夫妻达成付款计划,允许他们一个月偿还 300 美元,算是打了非常大的折扣。如果说这样的天价医疗费是发生在美国,笔者一点都不意外。但是加拿大医疗费用总体比美国低不少,因此笔者最初还以为是个愚人节的玩笑。

那么美国的医疗费到底有多高,又是为什么这么高呢?美国最近几十年医疗费用节节升高,2007 年医疗费用是 GDP 的 16%,平均每个人口每年消费了 7349 美元,预计到 2017 年,医疗费用占 GDP 的比例将达到 19.5%。从全世界范围看,绝大多数国家此比例在 10% 以下。法国医疗质量长期名列世界前茅,此比例也不过 11%;其他医疗质量好的国家比如日本意大利不过 8%。美国花这么多钱其医疗质量怎么样?在世界卫生组织的排名中名列世界 37 位,在发达国家中垫底。

一提到这接近20%的GDP,国内高潮的人就很多,看看人家美国在人民医疗上花多少钱?多伟大的医疗!谁和你说这20%GDP是政府出的?!这大部分是美国人自己在纳税外另掏腰包出的好不好?做个类比,如果你说美国20%GDP说明美国人幸福,那就等于说北京房价高房产占GDP比例高说明北京人幸福好不好?你要骂娘没?骂吧,特别是如果你本来就如此误解的话。其实如果真的政府出了这GDP的大部分的话,美国政府该掌管多大比例的GDP啊?这还是传说中的美国吗?记住平时多动脑筋就不会闹这种笑话。

造成美国医疗价高质低是有很多原因的。一个常见的说法就是美国医生工资太高,美国医生是毛收入最高的职业,税前中位年收入接近 20 万美元,而美国家庭的税前中位年收入只有5 万出头。但是很多人另外算了一笔账,发现美国医生“钱途”并没有那么好。在美国上医学院必须本科毕业,现在大部分人需要贷款上大学,本科毕业平均欠债 2 万美元。这个数字和医学院的学费相比简直是“毛毛雨”,美国医学院学制是 4 年,2010 年公立医学院每年学费平均 2.9 万,私立更是要 4.7 万。2010 年,医学院毕业生平均负债 16 万,欠上25、30 万的比比皆是。上医学院贷款没有什么政府优惠,年利息经常达到 10%,利息也是从钱到帐当日开始利滚利。医学院毕业要做住院医生培训,最少三年,工资只够糊口债务是顾不上的,利滚利下来在住院医生培训结束时平均债务恐怕要达到 20 万,30 万、40 万不是什么稀奇的事情。刚出道的医生年工资15 万不算低,税和各种提留收去了 40%,仅剩 9 万,假如欠 20 万贷款年利率 10%,光利息就要在去掉 2 万,本金至少要还 1 万不然真的要还到退休 (假如每年还一样多的钱,还10年,每年需要3.17万),这样到手仅有 6 万,相当于不用付学费贷款的税前 8 万。这个时候年龄大概要 30 出头了,其他行业的人可能已经从业接近 10 年,不少人工资一路涨下来不比刚出道的医生少多少。虽然债务会越还越少医生经济状况会变好但是不少人现在觉得当医生并划不来。当然这不是说美国医生真的很穷,看和谁比,和很多家庭比还是很好的的,因为美国家庭税前收入的中位数是5.2万。但说美国医生赚的辛苦钱也不算很多美国社会基本是同意的。

造成这种状况和医生的培训制度有关。世界上大部分国家、包括医疗发达国家制度和中国类似,在高中毕业生中招生学制 5-6 年, 毕业授予学士学位。但美国加拿大属于极少数的例外,医学院毕业生是医学博士。博士看病并不比学士高明,博士们的本科和医学没有太大关系实在帮不上忙。其实 美国医疗管理部门恐怕也是这么认为:传统上美国医学院入学门槛太高,造成美国医生不足,因此允许外国医学院毕业生使用其学士学位参加美国毕业生也需要考的 考试、完成住院医生培训在美国行医,目前此类医生少说也有十万之多;有著名医学院的院长也仅仅只有外国的医学本科学历!有研究也表明外国毕业的医生医术和 美国毕业的差不多、说不定还稍好一点。

因此,美国医疗费用太高首先应该怪华而不实、低效的医生培养方式和高昂的学费,这些最终都转嫁到医疗费中间去。美国医疗费用高的第二原因是医疗纠纷。国内最近些年出了不少恶性的医疗纠纷事件,直接打人杀人的“医闹”美国倒很少听说,但是美国医生同样因为医疗纠纷提心吊胆。

美国有了 医疗纠纷一般是打官司,医生如果输了官司赔偿数额惊人。但是千万别认为这些赔偿大部分被病人拿走了,其实经常是病人的律师和其他官司相关人员拿走了很大部 分。如果说确实是医生的错笔者完全赞病人打官司要赔偿,问题是因为暴利引诱很多律师鸡蛋里挑骨头怂恿病人打官司,不少医疗纠纷医生恐怕是冤枉的。为了应付 官司,美国医生都要买医疗纠纷的保险,保费和医生本人以及专科有关,每年一两万到十几万,保费一般由医院出。有了保险输了官司赔偿一般是没有问题了,但是 有了大赔偿保费飙升想再做医生就难了,有医生在饭碗被打破的同时想起自己几十万的债务自寻短见。因而,因为医闹丧命的美国医生每年也都有一些。

有了医疗纠纷这把利剑,医生看病经常要考虑自保、甚至把自保放在第一位,过度医疗这些年也变得越来越严重。其实美国也是过度医疗最严重的国家之一,2 月份美国内科协会刚出了一份报告认为每年过度检验一项就浪费了 2.1 千亿美元以上。因为医疗纠纷带来的额外费用自然都到了医疗费用里边了。这个数字很多新闻有,比如纽约时报的。它还提到总共浪费是每年7500亿美元。

当然目前美国 85% 的 人有保险,大部分人是不需要直接从兜里掏出这么多钱看病的。大部分人的保险是在单位集体买的可以供自己、配偶和未成年孩子使用,一般单位出大部分个人出小 部分;贫困家庭的孩子和老年人有政府提供的保险;贫困的中青年人是没有保险一族的主力。问题是羊毛出在羊身上,最近些年保费越来越高,2011 年平均一个家庭的医疗保费是 1.5 万美元,是 2000 年的 2.5 倍;单位出的部分也越来越多,很多单位都明言无法涨工资的原因是保费大涨。

由于美国 医疗保险五花八门,因此看病算帐极为困难。急诊对病人来者不拒先看病再算帐,普通病房一般要先看保险再看病。不论哪一种,具体账单一般要一两个月后才会收 到,也就因此给了某些短期到美国旅游的国人美国看急诊免费的错觉。为了对付这么多的保险,每个医疗部门都需要大量的会计,这也是一大项费用。没有保险的人 看了急诊经常拿到惊人的账单,付不起医院倒一般可以给折扣,但是对成年人折扣不会非常大,30-50% 顶天了,除非请到个技术高超的砍价师;大部分人还是付不起,医院会雇佣专业的讨债公司要债直到病人破产。2009 年美国有一百五十万的人破产,60% 是因为医疗账单。破产后医疗账单一笔购销但是在信用社会生活就变得寸步难行了

既然问题这么多,美国准备怎么办?2 年前通过的医疗改革在美国一直反对者过半,但是美国上下几乎都认为医疗是非大改不可了。问题就在于,医学院、医生、医院的资格认证都是私人机构政府没有多少权力过问,维持原状恐怕符合它们和银行的最大利益,政府主持的改革就难免隔靴搔痒了。

中国的医 疗问题是最近些年的热门话题,笔者写这篇文章的目的绝对不是要揭美国的短,而是因为美国的医疗问题可以给中国不少启示。很明显,本文出场最多的是保险银行 这些金融机构,贷款和保险本身是人类的进步。但是和美国这样几乎把医疗完全交给它们,成本不做控制、也难以做到,后果是很难想象的。以美国强大的国力,这 些年医疗都已经左支右绌,其他国家应该引以为戒。